Блокаторы протонной помпы — список лекарств и показания. Список препаратов — ингибиторов протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) на современном фармацевтическом рынке выделяют в виде капсул или таблеток. Эти лекарственные препараты можно употреблять только по назначению лечащего врача. Подробнее о медикаментозных средствах вы узнаете из нашей статьи.

Патологии слизистой оболочки желудка, которые возникли из-за нарушений кислотности желудочного сока, лечат с помощью ингибиторов протонной помпы. Препараты данной группы назначаются при различных заболеваниях желудка (язва, гастрит, гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит, эрозии пищевода и др.), их действие направлено на снижение выработки желудочного сока.

Кроме того, ингибиторы протонного насоса обязательно применяются в комплексной терапии с антибактериальными препаратами для эрадикации бактерии Helicobacter Pylori, а также в случае систематического приема лекарств, негативно влияющих на работу желудка и кишечника.

Как работают препараты

Медикаментозный препарат употребляют внутрь, запивая достаточным количеством воды. Действующее вещество препарата попадает в кишечник, после чего происходит всасывание в кровь. Далее активное вещество препарата проникает в слизистую оболочку желудка.

Следует отметить, что в первые дни после начала приема ингибиторов протонной помпы пациент не замечает каких-либо изменений в положительную сторону. В первую очередь это связано с тем, что данные таблетки обладают накопительным эффектом, то есть начинают работать в полную силу после того, как в секреции желудочного сока накопится достаточное количество активного вещества.

Данные медикаментозные средства применяются в комплексном лечении с пробиотиками, ферментными и антацидными препаратами, иногда с антибиотиками.

В основном, ингибиторы протонной помпы направлены на снижение соляной кислоты, что необходимо при лечении язвы. Дело в том, что при повышенной кислотности желудочного сока язва желудка или двенадцатиперстной кишки прогрессирует. Понижение кислотности необходимо для того, чтобы ускорить процесс заживления язвочек в желудке. Кроме того, данные средства назначают при хронических заболеваниях ЖКТ в качестве профилактики обострений дважды в год.

Показания к применению

Врач-гастроэнтеролог назначает протонные ингибиторы в том случае, если патология желудка вызвана изменением уровня кислотности желудочного сока. Такая особенность обычно встречается при следующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта:

хроническая изжога;
гастриты различной этиологии;
гастродуоденит;
наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Несмотря на то, что ингибиторы протонной помпы очень редко вызывают побочные действия, имеют минимальный список противопоказаний, - данный препарат рекомендовано употреблять только по назначению врача.

В случае если ваш диагноз не подтвержден специалистом, подобного рода самолечение может привести к необратимым последствиям.

Противопоказания к приему

Ингибиторы протонного насоса имеют стандартный список противопоказаний:

В официальной аннотации к ИПП говорится о том, что прием средств категорически не рекомендован женщинам, вынашивающим ребенка, а также при кормлении ребенка грудью.
Нельзя лечить желудок с помощью данных препаратов детям, которые не достигли 12 лет.
Также в списке противопоказаний имеется строка, где говорится об индивидуальной непереносимости действующего вещества. В таком случае врач меняет таблетки на аналогичные.

Несмотря на рекомендации производителя, в некоторых случаях врач может назначить прием таблеток при беременности и кормлении. Обычно это случается в крайних случаях, когда другого выхода для женщины «в положении» не существует.

Возможные побочные действия

Для каждой группы блокаторов характерны индивидуальные побочные эффекты. Следует отметить, что встречаются они довольно-таки редко. Рассмотрим основные из них:

тошнота;
потеря аппетита;
головная боль;
запор или понос;
рвота;
болевые ощущения в желудке;
аллергическая реакция в виде сыпи на коже.

Эффективные ИПП

Ингибиторы протонной помпы можно условно разделить на пять групп. Их отличием является действующее вещество и его количество. В зависимости от активного компонента может изменяться схема приема, курс лечения или дозировка лекарства. Все существующие виды ингибиторов направлены на снижение выработки желудочного сока. Рассмотрим перечень наиболее эффективных препаратов.

Действующее вещество и его дозировку назначает лечащий врач в зависимости от вида заболевания, степени его тяжести, симптомов и противопоказаний у пациента.

Препараты на основе лансопразола

Отличием данной группы является высокая всасываемость. К таким средствам относятся: Ланзап, Геликол, Лансопрол, Ланзоптол, Ланпро, Лансет, Лансодин и другие.

Остановимся подробнее на наиболее популярных медикаментах на основе лансопразола:

Акриланз . Препарат выпускается в форме капсул. В упаковке содержится 30 мг действующего вещества. В одном блистере имеется 10 таблеток. Производитель выпускает препарат в упаковках по 10, 20 или 30 капсул. Согласно официальной аннотации, медикаментозное средство рекомендовано пить однократно в сутки. В зависимости от тяжести заболевания, схема приема и курс лечения может быть скорректирован лечащим врачом.
Ланцид . Средство для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта, выпускаемое в капсулах. В составе одной капсулы содержится 15 мг активного компонента. Дозировка препарата рассчитана на однократный прием. При серьезных заболеваниях доктор может увеличить дозировку.
Эпикур . В составе каждой капсулы этого ингибитора протонного насоса содержится 30 мг действующего вещества. В одной упаковке имеется 10 капсул. Способ приема и дозы ничем не отличается от вышеперечисленных средств-аналогов.

Лекарства на основе омепразола

На сегодняшний день наиболее популярное средство, которое назначают при повышенной секреции желудочного сока, а также при наличии язвы желудка. Многие исследования доказали эффективность данного лекарства. Лекарства с данным действующим веществом имеют преимущество - низкая стоимость.

Выделяют такие таблетки с действующим веществом «омепразол»: Гастрозол, Демепразол, Ультоп, Ортанол, Хелицид и т. д.

Рассмотрим некоторые названия данных ингибиторов протонной помпы:

Омез . Капсулы нового поколения содержат немного больше действующего вещества, по сравнению с препаратами на основе лансопразола. В одной капсуле - 40 мг активного компонента. Применяют однократно в сутки. Данной дозировки вполне достаточно для угнетения выработки кислоты в дневное и ночное время суток. Курс лечения определяет лечащий врач.
Биопразол . В одной капсуле имеется 20 мг действующего вещества. Ингибитор протонного насоса эффективно снижает кислотную продукцию. В сутки необходимо выпить всего лишь одну капсулу.
Омезол . Ингибитор протонного насоса способствует угнетению выработки соляной кислоты. В составе одной таблетки содержится 40 мг активного компонента. Принимать по одной капсуле в день. В некоторых случаях врач рекомендует принимать препарат дважды.
Лосек . В одной капсуле - 30 мг действующего вещества.

Следует отметить, что ингибиторы протонного насоса на основе омепразола являются устаревшими и на сегодняшний день применяются довольно-таки редко в качестве терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Медикаменты на основе пантопразола

Протонная группа имеет некоторую особенность - они бережно влияют на слизистую оболочку желудка. По этой причине курс лечения может быть длительным, для того чтобы избежать возможных рецидивов.

К данной группе относятся: Аспан, Проксиум, Санпраз, Панум, Пулореф, Ультера, Пантаз и др.

Остановимся подробнее на некоторых медикаментах на основе пантопразола:

Контролок . Ингибитор выпускается в таблетированной форме. В одной капсуле может содержаться 20 или 40 мг активного компонента. В зависимости от диагноза способ применения и дозы могут отличаться.
Нольпаза . Выпускают в дозировке по 20 и 40 мг. Особенность данного препарата - его прием запрещен до 18-летнего возраста. Употребляют его один раз в день, предпочтительнее с утра.
Ультера . Ингибитор протонного насоса является аналогом Нольпазы. Дозировка и способ приема идентичны.

После окончательного выздоровления медикаменты могут быть назначены в качестве профилактики.

Препараты на основе рабепразола

Средства данной группы эффективно справляются с поставленной задачей.

Среди медикаментов на основе рабепразола выделяют: Золиспан, Онтайм, Париет и т. д.

Опишем подробно действие некоторых лекарств на основе рабепразола:

Берета . Ингибитор протонной помпы содержит 20 или 40 мг активного компонента. Лекарство назначают однократно или двукратно в сутки, в зависимости от цели терапии.
Зульбекс . Выпускается в форме таблеток, в составе имеется 20 мг активного вещества. Препарат часто назначают для лечения язвы. Для эффективного лечения достаточно однократного приема средства, предпочтительнее в утреннее время.
Рабелок . Нередко назначают в качестве профилактики развития язвенного заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки. Содержится всего лишь 15 мг активного компонента.

Чаще всего таблетки или капсулы на основе рабепразола назначают при наличии язвы желудка.

Лекарства на основе эзомепразола

Особенностью данной группы является то, что активные компоненты средств долгое время остаются в организме человека. По этой причине врачи обычно назначают минимальную дозировку однократно в сутки.

К средствам этой группы относятся: Нео-Зекст, Эзомепразол Канон и др.

Самые популярные медикаменты на основе эзомепразола следующие:

Нексиум . Основным показанием для лечения является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Выпускается в дозировке 20 мг. Недостатком данного средства является достаточно высокая цена. Одна упаковка стоит около 1500 рублей.
Эманера . Назначают дважды в сутки. Содержит 20 мг действующего вещества. На основе отзывов потребителей можно сделать вывод, что средство имеет хорошую эффективность, но довольно высокую стоимость.

В зависимости от тяжести недуга дозировка может варьироваться.

На сегодняшний день медики и пациенты отдают предпочтение препаратам на основе лансопразола и пантопразола. Данная группа очень редко вызывает побочные эффекты и подходит практически для каждого человека. К тому же, курс лечения капсулами на основе этих действующих веществ значительно короче. Помните, что любой ингибитор протонной помпы должен быть назначен только лечащим врачом после диагностического обследования.

(они же ингибиторы протонного насоса, блокаторы протонной помпы, блокаторы водородной помпы, блокаторы H + /K + -АТФазы, чаще всего встречается сокращение ИПП, иногда − ИПН) - это препараты, регулирующие и подавляющие секрецию соляной кислоты. Предназначены для лечения , гастрита, и других заболеваний, связанных с повышенной кислотностью.

Существует несколько поколений ИПП, которые отличаются друг от друга дополнительными радикалами у молекулы, за счёт чего изменяется продолжительность лечебного действия препарата и скорость его наступления, устраняются побочные эффекты предшествующих средств, регулируется взаимодействие с другими препаратами. В России зарегистрировано 6 наименований ингибиторов.

По поколениям

1 поколение

2 поколение

3 поколение

Существует ещё Дексрабепразол - оптический изомер рабепразола, но у него пока нет государственной регистрации в России.

По действующим веществам

Препараты на основе омепразола

Препараты на основе лансопразола

Препараты на основе рабепразола

Препараты на основе пантопразола

Препараты на основе эзомепразола

Препараты на основе декслансопразола

Дексилант. Принимается для лечения язв в пищеводе и для облегчения изжоги. Практически не популярен у врачей в качестве препарата для лечения язвенной болезни желудка. В капсуле находится 2 вида гранул, которые растворяются в разное время, что зависит от уровня pH. США.

При назначении определённой группы «празолов» всегда возникает вопрос: «Какой препарат лучше выбрать - оригинальный или его дженерик?» В большинстве своём, оригинальные средства считаются более эффективными, так как их исследовали много лет в стадии молекулы, затем проводили доклинические и клинические испытания, взаимодействия с другими веществами и пр. Качество сырья, как правило, у них лучше. Технологии изготовления более современны. Всё это непосредственно влияет на скорость наступления эффекта, само терапевтическое действие, наличие побочных эффектов и т. д.

Если выбирать аналоги, лучше отдавать предпочтение препаратам производства Словении и Германии. Они трепетно относятся к каждой стадии производства препарата.

Показания к приёму

Все блокаторы протонной помпы применяются для лечения заболеваний ЖКТ:

Особенности применение ИПП при различных патологиях

Эти препараты используются только при состояниях, когда кислотность желудочного сока повышена, так как они переходят в свою активную форму только при определённом уровне pH. Это следует понимать для того, чтобы не ставить самим себе диагнозы и не назначать лечение без врача.

Гастрит с пониженной кислотностью

При этой болезни ИПП бесполезны, если показатель pH желудочного сока превышает 4-6. При таких значениях препараты не переходят в активную форму и просто выводятся из организма, не принося никакого облегчения состояния.

Язва желудка

Для её лечения крайне важно соблюдать правила приёма ИПП. Если систематически нарушать режим, то терапия может затянуться на долгое время и вероятность возникновения побочных эффектов повышается. Самое главное, принимать лекарство за 20 минут до еды, чтобы в желудке был нужный показатель pH. Некоторые поколения ИПП плохо работают в присутствии пищи. Пить препарат лучше в одно и то же время утром, чтобы выработать привычку о приёме.

Инфаркт миокарда

Казалось бы, при чём тут он? Довольно часто после инфаркта пациентам прописывают антиагрегант – клопидогрел. Почти все ингибиторы протонной помпы снижают эффективность этого важного вещества на 40-50%. Это происходит из-за того, что ИПП блокируют фермент, который отвечает за трансформацию клопидогрела в активную форму. Данные средства часто назначают вместе, т. к. антиагрегант способен вызывать желудочные кровотечения, таким образом врачи пытаются защитить желудок от побочных эффектов.

Единственный блокатор протонной помпы, который наиболее безопасен в сочетании с клопидогрелом, - пантопразол.

Системные грибковые заболевания

Иногда грибок лечат при помощи пероральных форм итраконазола. В этом случае препарат действует не в одном конкретном месте, а на весь организм в целом. Противогрибковое вещество покрыто специальной оболочкой, которая растворяется в кислой среде, при снижении значений pH препарат хуже всасывается. При их совместном назначении, препараты принимаются в разное время суток, при этом итраконазол лучше запивать колой или другими напитками, повышающими кислотность.

Противопоказания

Хоть список не очень большой, важно прочесть этот пункт инструкции внимательно. И обязательно предупредить врача о любых болезнях и других принимаемых препаратах.

Побочные эффекты

Обычно нежелательные эффекты минимальны, если курс лечения короткий. Но всегда возможно возникновение следующих явлений, которые проходят с отменой препарата или после пройденного курса лечения:

боль в брюшной полости, нарушение стула, вздутие живота, тошнота, рвота, сухость во рту;
головная боль, головокружение, общее недомогание, бессонница;
аллергические реакции: зуд, сыпь, сонливость, отёки.

Альтернативные препараты ИПП

Есть ещё одна группа антисекреторных препаратов, которая также используется при язвенной болезни и других синдромах - блокаторы Н2-гистаминорецепторов. В отличие от ИПП, средства блокируют определённые рецепторы в желудке, в то время как ингибиторы протонной помпы тормозят деятельность ферментов, при помощи которых происходит выработка соляной кислоты. Воздействие H2-блокаторов более короткое и менее эффективное.

Основные представители - фамотидин и ранитидин. Длительность действия около 10-12 часов при однократном применении. Проникают через плаценту и попадают в грудное молоко. Обладают эффектом тахифилаксии − реакция организма на повторное применение препарата заключается в заметном снижение терапевтического эффекта, иногда даже в 2 раза. Обычно наблюдается спустя 1-2 суток после начала приёма. В большинстве случаев используются, когда остро стоит вопрос о цене лечения.

Тоже можно отнести к альтернативным средствам. Они снижают кислотность желудка, но делают это на очень короткий срок и используются только в качестве экстренных вспомогательных средств при боли в желудке, изжоге, тошноте. Обладают неприятным эффектом - синдром рикошета. Он заключается в том, что показатель pH резко стремится вверх после окончания действия лекарства, кислотность повышается ещё сильнее, симптомы могут обостряться с двойной силой. Этот эффект чаще наблюдается после принятия антацидов, содержащих кальций. Кислотный рикошет нейтрализуется приёмом пищи.

В.В. Никода, Н.Е. Хартукова
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Профилактика и лечение стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений — одна из важных задач в практике анестезиолога-реаниматолога. Группа ингибиторов протонной помпы (ИПП) представлена препаратами, которые различаются по фармакокинетическим показателям, лекарственным формам, пути метаболизма и спектру взаимодействия с другими лекарственными средствами. Пантопразол (Контролок) — представитель группы ИПП с доказанной эффективностью — имеет лекарственную форму для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии) и обладает самым низким потенциалом взаимодействия с другими лекарственными средствами, что позволяет применять его у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) .

Одной из важных задач ОИТР являются профилактика и лечение острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), обусловленных стрессовым повреждением, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) . Сепсис, шок различной этиологии, обширная травма или ожоги, синдром полиорганной дисфункции, дыхательная недостаточность и проведение длительной (>48 часов) искусственной вентиляции легких (ИВЛ), коагулопатия являются факторами риска развития стрессовых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ (стрессобусловленное повреждение слизистой оболочки ЖКТ, stress-related mucosal damage , стресс-повреждения слизистой оболочки желудка ). К группе высокого риска относят больных с черепно-мозговой травмой, тетраплегией, анамнезом язвенной болезни; пациентов, принимающих лекарственные средства с ульцерогенным действием на ЖКТ (НПВП, кортикостероиды). Стресс-повреждения слизистой оболочки желудка возникают в 75-100% случаев в течение первых суток после поступления больного в ОИТР . Клиническая картина массивного ЖКК, которое сопровождается нестабильной гемодинамикой, анемией, необходимостью в гемотрансфузии, развивается у 3,5% больных, находящихся на длительной ИВЛ . В комплексe интенсивной терапии у таких пациентов используют антацидные средства и гастропротекторы, блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов (H 2 -блокаторы) или ингибиторы протонной помпы (ИПП) .

Острые ЖКК как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК составляют 20-60% от всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ , их летальность составляет 6-14% . Эндоскопическое исследование с проведением гемостаза является стандартом лечения больных с ЖКК. Повторные эпизоды кровотечения, возникающие в 4-30% случаев после эндоскопического гемостаза, обусловливают высокую летальность .

В исследованиях in vitro показано, что образование кровяного сгустка происходит эффективнее, а его растворение протеолитическими ферментами замедляется в условиях высоких значений рН . Пепсин растворяет тромбы, находящиеся на поверхности кратера язвы, и его активность является рН-зависимой . Кроме того, in vitro функция тромбоцитов существенно нарушается при низких значениях pH . Не менее важным патофизиологическим фактором в развитии острых язв ЖКТ и ЖКК считается общее время (при 24-часовой pH-метрии), в период которого pH внутри желудка регистрируется на уровне выше 4. Увеличение этого интервала сопровождается снижением частоты случаев повреждения слизистой оболочки ЖКТ и частоты ЖКК .

Своевременная диагностика и проведение профилактики рецидива кровотечений входят в компетенцию врача ОРИТ. К группе препаратов, позволяющих поддерживать рН внутри желудка в необходимом интервале значений и демонстрирующих высокую клиническую эффективность в зарубежных и отечественных исследованиях , относят ИПП. По данным систематических обзоров Leontiadis G.I. , эффективность группы ИПП в лечении и профилактике острых ЖКК, обусловленных язвенным поражением желудка и ДПК, превышает таковую плацебо и группы H 2 -блокаторов.

В последние годы прослеживается рост частоты ЖКК, связанных с применением НПВП . Такие осложнения, как ЖКК и прободная язва, при их использовании регистрируются в 1-4% случаев , а летальность больных, госпитализированных по поводу ЖКК, вызванных приемом НПВП, составляет 5-10% . К факторам, повышающим риск возникновения осложнений, обусловленных НПВП, относят: наличие в анамнезе гастродуоденальных язв или кровотечений; возраст 65 лет и старше; длительный прием высоких доз НПВП; одновременный прием кортикостероидов или антикоагулянтов, а также тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени, сахарный диабет . Возможно, что наследственные нарушения активности изоформы цитохрома P450 СYP2С9 также могут рассматриваться в качестве фактора риска развития серьезных нежелательных явлений у пациентов, принимающих НПВП .

Предупреждение НПВП-гастропатии и ее осложнений предполагает тщательный учет показаний и противопоказаний к назначению НПВП, профилактическое применение антисекреторных препаратов . ИПП являются препаратами выбора в лечении язв, вызванных приемом НПВП. Для профилактики развития повреждений ЖКТ прием ИПП рекомендуется пациентам, длительно принимающим НПВП и имеющим факторы риска, способные привести к массивным и рецидивирующим ЖКК .

Цель данного обзора — рассмотрение и обсуждение клинических аспектов применения основных групп препаратов, используемых для профилактики и лечения эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ и ЖКК у больных, находящихся в ОИТР.

Антациды — препараты, снижающие кислотность путем химического взаимодействия с соляной кислотой в желудке, — не влияют на секрецию соляной кислоты. Антациды должны приниматься с интервалом не менее 1-2 часов, а эффективность их дозы зависит от pH желудочного содержимого, что требует мониторинга этого параметра и коррекции вводимой дозы. Лекарственные формы антацидов предназначены только для приема внутрь. К их побочным эффектам относятся: нарушение водно-электролитного баланса, развитие диареи, окклюзия назогастрального зонда. Антацидные препараты влияют на абсорбцию значительного числа лекарственных средств (в т.ч. ингибиторы АПФ, фторхинолоны, противоэпилептические препараты, непрямые антикоагулянты, НПВП, сердечные гликозиды). В настоящее время антациды не получили широкого применения у больных, находящихся в ОИТР.

Препараты с гастропротективным эффектом (например сукральфат) выпускаются только для приема внутрь, что лимитирует их назначение больным реанимационного профиля (недоступен энтеральный путь введения). Сукральфат, являясь комплексом гидроксида алюминия и октасульфата сахарозы, растворяется в кислой среде, формируя защитную полимерную пастообразную массу. Препарат менее эффективен при повышении рН желудочного сока выше 4, например во время энтерального питания или назначения антисекреторных препаратов. Отдельными исследователями отмечено развитие аспирационной пневмонии, которую авторы связывают с применением сукральфата . К побочным эффектам сукральфата относятся: запор, окклюзия назогастрального зонда, накопление алюминия в организме, гипофосфатемия. Следует учитывать, что отдельные лекарственные средства взаимодействуют с сукральфатом, результатом чего является снижение их эффективности (дигоксин, непрямые антикоагулянты, фторхинолоны, антациды). Помимо гиперчувствительности к сукральфату, другими противопоказаниями к его назначению являются непроходимость ЖКТ, ЖКК, тяжелая хроническая почечная недостаточность.

Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования демонстрируют эффективность H 2 -блокаторов в снижении риска и тяжести ЖКК у больных, находящихся в ОИТР . Одним из недостатков препаратов этой группы является их способность вызывать тахифилаксию при постоянной внутривенной инфузии, что затрудняет проведение эффективной терапии — обеспечение pH желудочного сока выше 4 . В механизме развития тахифилаксии играет роль повышение образования эндогенного гистамина, конкурирующего за H 2 -гистаминовые рецепторы . Появление этого феномена наблюдается в течение 42 часов с момента начала терапии H 2 -блокаторами , и коррекция внутрижелудочной pH может оказаться недостаточно эффективной, несмотря на применение препарата в значительных дозах . Другим недостатком H 2 -блокаторов является отсутствие ингибирующего влияния на секрецию соляной кислоты, вызванную повышением вагусного тонуса, что делает их менее эффективными у больных с черепно-мозговой травмой или после нейрохирургических вмешательств. Наиболее частым побочным эффектом H 2 -блокаторов являются: головная боль, диспепсия, диарея. Более редко отмечено возникновение тромбоцитопении, аритмии, гипотензии. Антагонисты H 2 -гистаминовых рецепторов выделяются почками, поэтому их дозу следует корректировать у пациентов со сниженным клиренсом креатинина. H 2 -блокаторы взаимодействуют с широким спектром лекарственных средств (опиоидные анальгетики, анксиолитики, снотворные, нейролептики, антиаритмические препараты). Фамотидин и низатидин участвуют в лекарственных взаимодействиях в меньшей степени, чем остальные представители группы H 2 -блокаторов .

Антациды, сукральфат и H 2 -блокаторы снижают риск ЖКК по сравнению с плацебо . Еще десять лет назад в руководствах по профилактике острых язв ЖКТ и развития ЖКК рекомендовалось применение антацидных средств и H 2 -блокаторов , причем последние и сегодня широко используются с этой целью в ОИТР. В международном руководстве по лечению больных тяжелым сепсисом или с септическим шоком (2008) рекомендуется профилактика острых язв (stress ulcer prophylaxis) с применением H 2 -блокаторов (уровень 1А) или ИПП (уровень 1B). При назначении терапии необходимо принимать во внимание способность антисекреторных препаратов повышать pH в желудке и потенциальную угрозу развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии .

Среди всех антисекреторных препаратов ингибиторы протонной помпы (эзомепразол, пантопразол, омепразол, лансопразол и рабепразол) наиболее эффективно снижают продукцию соляной кислоты, обеспечивают более быстрое заживление повреждений пищевода, желудка и ДПК, чем H 2 -блокаторы рецепторов . В настоящее время ИПП являются предпочтительным средством лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и ДПК, синдрома Золлингера-Эллисона, а также входят в состав 3-компонентой схемы терапии для эрадикации H. pylori .

Препараты этой группы дозозависимо подавляют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты путем угнетения Н + /К + -АТФазы - протонного насоса париетальной клетки . Согласно Metz D.C. (2000), ИПП относится к препаратам выбора в лечении большинства желудочно-кишечных заболеваний, связанных с избыточной продукцией кислоты . Преимущества ИПП перед H 2 -блокаторами обусловлены отсутствием способности вызывать тахифилаксию . Это позволяет рассматривать ИПП как препараты с лучшей предсказуемостью эффекта, обеспечивающие более точный контроль pH, чем H 2 -блокаторы . Возможность надежного подавления секреции соляной кислоты является обоснованием применения ИПП для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ в условиях ОИТР. Доказана способность ИПП надежно повышать и поддерживать внутрижелудочный уровень pH на уровне не менее 4 у больных, находящихся в ОИТР, во время проведения ИВЛ и в послеоперационном периоде .

В сравнительных исследованиях при применении ИПП продемонстрировано более выраженное повышение внутрижелудочного рН, чем при использовании H 2 -блокаторов . В мета-анализе Leontiadis G.I. и соавт. (2006), включавшем 24 рандомизированных контролируемых исследования (n=4373), показано, что у пациентов с ЖКК, обусловленными язвенными поражениями ЖКТ, терапия ИПП снижает частоту их рецидива эффективнее плацебо и H 2 -блокаторов. Кроме того, авторы отмечают снижение частоты хирургических вмешательств среди больных, получавших ИПП . В мета-анализе, однако, не получено доказательств, что назначение ИПП снижает летальность по сравнению с применением других антисекреторных средств.

Какие свойства ИПП необходимо учитывать при выборе препарата из этой группы для профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных повреждений ЖКТ в условиях ОИТР? Очевидно, что ИПП должен обладать доказанной способностью повышать внутрижелудочный pH, обеспечивать надежный клинический эффект, иметь благоприятный профиль безопасности и характеризоваться незначительным взаимодействием с другими лекарственными средствами. Важными особенностями препарата, о которых необходимо помнить при выборе ИПП, являются спектр лекарственных форм (внутривенная, для приема внутрь перорально или через назогастральный зонд) и фармакокинетические свойства, позволяющие применять его у пациентов с полиорганной дисфункцией (почечной и печеночной). Внутривенные формы существуют у омепразола, пантопразола, эзомепразола и лансопразола, причем для первых трех ИПП они зарегистрированы в РФ.

Пантопразол, в отличие от омепразола и эзомепразола , не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Показатели фармакокинетики (площадь под кривой концентрация-время - 5,35 мг×ч/л, максимальная концентрация в плазме крови - 5,26 мг/л, период полувыведения - 1,11 часа) после внутривенного введения пантопразола (Контролок) в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней оказались сравнимыми с таковыми, полученными после его однократного внутривенного введения . Фармакокинетика пантопразола (при приеме в дозах от 10 до 80 мг) в сыворотке/плазме крови имела линейный характер и не зависела от пути введения . При применении 20, 40 и 80 мг пантопразола уровень рН в желудке повышался пропорционально дозе препарата . Линейность значений показателей фармакокинетики пантопразола сохраняется даже при его внутривенном введении в дозе 240 мг. Эти фармакокинетические свойства существенно отличаются от выявленных при внутривенном введении омепразола. При повышении дозы последнего в том же диапазоне показатель AUC изменялся непропорционально, а период полувыведения увеличивался уже после однократного внутривенного введения . Нелинейность фармакокинетики омепразола обусловлена его взаимодействием с системой цитохрома Р450 .

У больных пожилого возраста или с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина — 0,48-14,7 мл/мин) нет необходимости в коррекции дозы пантопразола . После его внутривенного введения в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней пациентам с печеночной недостаточностью (класс А и В по Child-Pugh ) значения AUC и период полувыведения увеличивались в 5-6 раз по сравнению с таковыми у здоровых добровольцев .

Незначительное взаимодействие с другими лекарственными средствами — обязательное условие применения любого препарата в ОИТР . При одновременном приеме нескольких лекарственных средств может заметно измениться их фармакокинетика . Все ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома Р450, его изоферментов - CYP2С19 и CYP3A4. Взаимодействие отдельных представителей группы ИПП с другими препаратами существенно различается. Пaнтoпразол взаимодействует с меньшим числом лекарств, чем другие ИПП. В частности, он не вступает в клинически значимое взаимодействие с такими препаратами, применяемыми в интенсивной терапии, как антациды, кофеин, метопролол, теофиллин, амоксициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедепин, варфарин, циклоспорин, такролимус. В то же время, например, омепразол тормозит метаболизм и выведение карбамазепина и диазепама .

Пантопрaзол демонстрирует высокую эффективность в коррекции и поддержании pH внутри желудка на требуемом уровне — как в эксперименте, так и в клинике . Внутривенное введение пантопразола (Контролокa) в дозе 80 мг с последующей его инфузией в течение 24 часов со скоростью 8 мг/ч позволяло поддерживать внутрижелудочный рH на уровне выше 4 в течение 99% 24-часового периода и выше 6 в течение 84% этого времени у 8 здоровых добровольцев . После эндоскопического исследования и гемостаза внутривенное введение пантопразола в дозе 80 мг с последующей постоянной инфузией со скоростью 8 мг/ч в течение 3 суток у 14 пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК, осложненным кровотечением, повышало медиану внутрижелудочного pH до 6,3 (мониторинг — более 48 часов) . В этом исследовании медиана относительного времени, в течение которого рН превышала 4, 5 и 6, составляла 97,5; 90,5 и 64,3% соответственно.

В пилотном проспективном рандомизированном исследовании (n=102) Hsu P.I. и соавт. (2004) продемонстрировали более высокую эффективность пантопразола (40 мг в/в, 2 раза в сутки) в профилактике рецидива ЖКК по сравнению с ранитидином (50 мг в/в 3 раза в сутки). После эндоскопической остановки кровотечения и применения пантопразола или ранитидина в качестве адъювантной терапии повторные эпизоды ЖКК возникли у 4 и 16% больных соответственно (р=0,04). Авторы не выявили различий между группами по объему гемотрансфузий, количеству оперативных вмешательств, длительности госпитализации и летальности .

Chahin N.J. и соавт. (2008) провели сравнительное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности сочетанного применения эндоскопических инъекций адреналина и внутривенного введения пантопразола или омепразола в лечении 164 пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

Критерии исключения из исследования

массивные кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства;
кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и опухоли.

Схема лечения включала болюсное внутривенное введение одного из сравниваемых ИПП в дозе 80 мг и последующую его инфузию по 8 мг/ч в течение 3 дней. Терапию ИПП начинали через 2 часа после проведения эндоскопического исследования и рандомизации. В группе пантопразола и омепразола частота рецидива ЖКК составила 3,7 и 10,8% соответственно (p=0,022). Не выявлено различий между группами больных в частоте оперативных вмешательств по поводу ЖКК, хотя отсутствие достоверности по этому показателю может быть обусловлено недостаточным количеством больных. В группе пантопразола необходимость в хирургическом вмешательстве возникла в одном случае, в группе омепразола — в четырех. Летальность между группами не различалась. В группе больных, получавших омепразол, отмечена более высокая частота гемотрансфузий: 50 против 25% (p <0,001). Средняя длительность госпитализации в группе пантопразола составила 4,6 суток, в группе омепразола - 7,1 (p <0,001) .

Заслуживает обсуждения вопрос о взаимосвязи применения антисекреторных препаратов и развития нозокомиальной пневмонии (НП) у больных в ОИТР. Существует мнение, что профилактическое назначение препаратов, повышающих pH желудочного секрета, сопровождается повышением потенциального риска развития НП. Однако мета-анализ Cook D.J. и соавт. (1991), включавший 8 рандомизированных контролируемых исследований, показал, что применение препаратов, повышающих pH в желудке, с целью профилактики острых язв ЖКТ не сопровождается ростом частоты возникновения НП по сравнению с наблюдаемой в группах больных, у которых профилактика не проводилась или применялось плацебо . Несколько позже Prodhom G. и соавт. (1994) изучали частоту возникновения НП в рандомизированном контролируемом исследовании у 258 пациентов, у которых ИВЛ проводилась более 24 часов. С целью профилактики острых эрозий и язв ЖКТ пациенты получали антацид (суспензию гидроокиси алюминия и магния) по 20 мл каждые 2 часа, ранитидин в дозе 150 мг в виде постоянной внутривенной инфузии или сукральфат по 6 г/сут. Среди пациентов, которых наблюдали более 4 суток, частота возникновения НП составила 16, 21 и 5% соответственно. Сделан вывод, что профилактика острых эрозий и язв ЖКТ сукральфатом ассоциируется с меньшим риском (p=0,022) развития НП по сравнению с группами, в которых применялись антацид или блокаторы H 2 -гистаминовых рецепторов .

В рандомизированном исследовании, включавшем 1200 пациентов, которым с целью профилактики ЖКК назначали ранитидин или сукральфат, не установлено различий в частоте возникновения НП - 19,1 и 16,2% соответственно . Близкие результаты были получены в отношении ИПП. У пациентов после травм применение ИПП не было сопряжено с повышением риска развития НП по сравнению с использованием H 2 -блокаторов . В рандомизированном контролируемом исследовании Kantorova I. и соавт. (2004) оценивалась эффективность профилактического применения омепразола (40 мг/сут), фамотидина (80 мг/сут), сукральфата (4 г/сут) и плацебо у 287 пациентов с повышенным риском развития острых эрозий и язв ЖКТ (ИВЛ >48 часов, коагулопатия). Частота развития ЖКК у больных перечисленных групп составила соответственно 1, 3, 4 и 1%. ЖКК чаще отмечались у пациентов с коагулопатиями, чем у больных, у которых нарушения функции свертывания крови отсутствовали (10 и 2% соответственно; р=0,006). Частота развития НП, длительность проведения ИВЛ, время пребывания в ОИТР и летальность между группами не различались . Тем не менее, проблема НП при использовании антисекреторной терапии сохраняет актуальность. Мы согласны с мнением Kahn J.M. и соавт. (2006) о необходимости выявления факторов, обосновывающих проведение профилактики острых стрессовых язв с учетом потенциальной угрозы НП . Однако полагаем, что в большинстве случаев у пациентов группы риска решение должно приниматься в пользу проведения профилактики развития острых эрозивно-язвенных осложнений.

Таким образом, профилактика и лечение стрессовых язв и ЖКК — одна из важных задач в практике анестезиолога-реаниматолога. Ведущее место при ее решении отводится антисекреторным препаратам, прежде всего ИПП. Одним из недостатков группы H 2 -блокаторов является быстрое развитие тахифилаксии при их внутривенном введении. Преимуществом представителей группы ИПП по сравнению H 2 -блокаторами является доказанная клиническая эффективность в профилактике и лечении повреждений ЖКТ и ЖКК вследствие более сильного подавления секреции соляной кислоты. Группа ИПП представлена препаратами, которые различаются по фармакокинетическим показателям, лекарственным формам, пути метаболизма и спектру взаимодействий с другими лекарственными средствами (см. таблицу). Пантопразол (Контролок) — представитель группы ИПП с доказанной эффективностью, имеет лекарственную форму для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии) и обладает самым низким потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, что позволяет применять его у больных, находящихся в ОИТР.

Таблица. Фармакологические свойства препаратов, применяемых для профилактики и лечения острых эрозий и язв ЖКТ у больных, находящихся в ОИТР (2).

Характеристика	Сукральфат	Антациды	H 2 -блокаторы	Эзомепразол	Лансопразол	Омепразол	Пантопразол	Рабепразол
Выраженность повышения pH внутри желудка				+++	+++	+++	+++	+++
Переносимость				+++	+++	+++	+++	+++
Применение при синдроме полиорганной дисфункции
Низкий потенциал лекарственного взаимодействия
Способ применения / путь введения
Прием внутрь
Внутривенное введение
Назогастральный зонд						4. Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30:S351-S355. 5. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001; 5:368-75. 6. Leontiadis GI, Sreedharan A, Dorward S, et al. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. Health Technol Assess 2007; 11 (51):iii-iv. 1-164. 7. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36 (1): 1394-96. 8. Di Fiore F, Lecleire S, Merle V, et al. Changes in characteristics and outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage: a comparison of epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentre French study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17:641-47. 9. Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16 (2):177-82. 10. Longstreth G.F. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1995; 90(2):206-10. 11. Rockall TA. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311 (6999):222-26. 12. Hsu PI, Lo GH, et al. Intravenous pantoprazole versus ranitidine for prevention of rebleeding after endoscopic hemostasis of bleeding peptic ulcers. World J Gastroenterol 2004; 10:3666-69. 13. Green FW, Kaplan MM, Curtis LE, et al. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. A possible contributor to prolonged astroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74:38-43. 14. Patchett SE, Enright H, Afdhal N, et al. Clot lysis by gastric juice: an in vitro study. Gut 1989; 30:1704-07. 15. Patchett SE, O"Donoghue DP. Pharmacological manipulation of gastric juice: thrombelastographic assessment and implications for treatment of gastrointestinal haemorrhage. Gut 1995; 36:358-62. 16. Chaimoff C, Creter D, Djaldetti M. The effect of pH on platelet and coagulation factor activities. Am J Surg 1978; 136:257-59. 17. Aris R, Karlstadt R, Paoletti V, et al. Intermittent intravenous pantoprazole achieves a similar onset time to pH >4,0 in ICU patients as continuous infusion H 2 -receptor antagonist, without tolerance . Am J Gastroenterol 2001;96 (Suppl.):147. 18. Van Rensburg CJ, Thorpe A, Warren B, et al. Intragastric pH in patients with bleeding peptic ulcetation during pantoprazole infusion of 8 mg/hour . Gut 1997;41 (Suppl. 3):A98. 19. Van Rensburg CJ, Thorpe A, Warren B, et al. Intragastric pH in patients with bleeding peptic ulcetation during pantoprazole infusion of 8 mg/hour abstract.Gastroenterology 1997;112 (41 Suppl. 4): A321a. 20. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений//РМЖ.- 2004. - Т. 12. - №24. 21. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1):CD002094. 22. Singh G, Triadafilopoulos G. Appropriate choice of proton pump inhibitor therapy in the prevention and management of NSAID-related gastrointestinal damage. Int J Clin Pract 2005; 59 (10):1210-17. 23. Hernandez DS, Rodriguez LA. Association between non-steroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/perforation: an overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000; 160:2093-99. 24. Armstrong CP, Blower AL. Non-steroidal antiinflammatory drugs and life threatening complications of peptic ulceration. Gut 1987; 28:527-32. 25. Wolfe MM, Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. N Engl J Med 1999; 340:1888-99. 26. Lanza FL. A guideline for the treatment and prevention of NSAID-induced ulcers. Am J Gastroenterol 1998; 93:2037-46. 27. Martinez C, Blanco G, Ladero J. Genetic predisposition to acute gastrointestinal bleeding after NSAIDs use. Br J Pharmacol 2004; 141:205-08. 28. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Влияние анальгетиков на слизистую оболочку желудка и состояние печени//Клиническая фармакология и терапия. - 2002. - № 5. - С. 8-11. 29. Smythe MA, Zarowitz BJ. Changing perspectives of stress gastritis prophylaxis. Ann Pharmacother 1994; 28:1073-85. 30. Tryba M, Cook D. Current guidelines on stress ulcer prophylaxis. Drugs 1997; 54:581-96. 31. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1998; 338:791-97. 32. Somberg L, Karlstadt R, Gallagher K, et al. Intravenous pantoprazole rapidly achieves pH greater than 4.0 in ICU patients without development of tolerance . Gastroenterology 2001; 120:A157. 33. Huggins RM, Scates AC, Latour JK. Intravenous proton-pump inhibitors versus Н 2 -antagonists for treatment of GI bleeding. Ann Pharmacother 2003; 37: 433-37. 34. Sandvik AK, Brenna E, Waldum HL. Review article: the pharmacological inhibition of gastric acid secretion - tolerance and rebound. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:1013-18. 35. Mathot RA, Geus WP. Pharmacodynamic modeling of the acid inhibitory effect of ranitidine in patients in an intensive care unit during prolonged dosing: characterization of tolerance. Clin Pharmacol Ther 1999; 66: 140-51. 36. Merki HS, Wilder-Smith CH. Do continuous infusions of omeprazole and ranitidine retain their effect with prolonged dosing? Gastroenterology 1994; 106:60-64. 37. Geus WP. Are there indications for intravenous acid-inhibition in the prevention and treatment of upper GI bleeding? Scand J Gastroenterol 2000; 232 (Suppl.):10-20. 39. Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM, et al. Speed of healing and lower affinity for specific CYP isoenzymes or the symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux involvement of additional elimination processes. disease: a metaanalysis. Gastroenterology 1997; 112:1798-810. 40. Cheer SM, Prakash A, Faulds D, et al. Pantoprazole: an update of its pharmacological properties and therapeutic use in the among the proton pump inhibitors in terms of management of acid-related disorders. Drugs 2003; 63:101-32. 41. Horn J. The proton-pump inhibitors: similarities and differ - available data indicate that this compound seems to ences. Clin Ther 2000; 22:266-80. 42. Metz DC. Potential uses of intravenous proton pump inhibitors to control gastric acid secretion. Digestion 2000; 62:73-81. 43. Roberts KW, Pitcher WD, Cryer B. Effects of lansoprazole suspension versus continuous intravenous ranitidine on gastric pH of mechanically ventilated intensive care unit patients . Crit Care Med 2000; 28: A185. 44. Morris J, Karlstadt R, Blatcher D, et al. Intermittent intravenous pantoprazole rapidly achieves and maintains gastric pH >4,0 compared with continuous infusion Н 2 -receptor antagonist in intensive care unit patients . Crit Care Med 2001; 29:A147. 45. Laterre PF, Horsmans Y. Intravenous omeprazole in critically ill patients: a randomized, crossover study comparing 40 with 80 mg plus 8 mg/hour on intragastric pH. Crit Care Med 2001; 29: 1931-35. 46. Andersson T, Cederberg C, Heggelund A. The pharmacokinetics of single and repeated once daily dose of 10, 20 and 40 mg omeprazole as enteric coated granules. Drug Invest 1991; 3:45-52. 47. Scott LJ, Dunn CJ, Mallarkey G, et al. Esomeprazole: a review of its use in the management of acid-related disorders in US. Drugs 2002; 62 (7):1091-118. 48. Reill L, et al. Gut 1993a ; 34 (4): F251. 49. Huber R, Hartmann M, Bliesath H, et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. Int J Clin Pharmacol Ther 1996; 34 (5):185-94. 50. Bliesath H, Huber R, Hartmann M, et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H+/K(+)-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32 (1):44-50. 51. Jansen JB, Lamers CBHW. Scand J Gastroenterol 1990; 25 (Suppl. 178):42-46. 52. Andersson T, Cederberg C, Regardh CG, et al. Pharmacokinetics of various single intravenous and oral doses of omeprazole. Eur J Clin Pharmacol 1990; 39 (2): 195-97. 53. Zech K, Steinijans VW, Huber R, et al. Pharmacokinetics and drug interactions - relevant factors for the choice of a drug. Int J Clin Pharmacol Ther 1996; 34 (Suppl): S3-S6. 54. Jensen J, Gugler R. Inhibition of human liver cytochrome P-450 by omeprazole. Br J Clin Pharmacol 1986; 21 (3):328-30. 55. Blume H, Donath F, Warnke A, et al. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors. Drug Safety 2006; 29(9):769-84. 56. Brunner G, Luna P, Hartmann M, et al. Optimizing the intragastric pH as supportive therapy in upper GI bleeding. Yale J Biol Med 1996; 69 (3):225-31. 57. Chahin NJ, Melli M, Zaca F. Сравнение эффективности сочетанного применения эндоскопических инъекций и внутривенного введения пантопразола и омепразола в лечении пациентов с кровотечениями из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта//Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 1 (14). - С. 116-118. 58. Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, et al. Nosocomial pneumonia and the role of gastric pH. Metaanalysis. Chest 1991; 100 (1):7-13. 59. Prodhom G, Leuenberger P, Koerfer J, et al. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients receiving antacid, ranitidine or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1994; 120(8):653-62. 60. Mallow S, Rebuck JA, Osler T, et al. Do proton pump inhibitors increase the incidence of nosocomial pneumonia and related infectious complications when compared with histamine-2 receptor antagonists in critically ill trauma patients? Curr Surg 2004;61 (5):452-58. 61. Kantorova I, Svoboda P, Scheer P, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. Hepatogastroenterology 2004; 51 (57): 757-61. 62. Kahn JM, Doctor JN, Rubenfeld GD. Stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients: integrating evidence and judgment using a decision analysis. Intensive Care Med 2006; 32:1151-58. Источник информации Фарматека. - 2008. - №13 Информация предоставлена компанией Nycomed

Для лечения различных кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо не менее 18 ч в сутки поддерживать постоянный показатель рН желудочного сока. Так, для успешного избавления от , он должно быть свыше 4, для заживания – 3. При эрадикации Н. pylori (бактерий, способствующих развитию гастрита, язвенной болезни и других патологий желудка) необходимо, чтобы рН желудочного сока был свыше 5. Добиваются длительного поддержания необходимой кислотности применением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Они наиболее эффективны среди всех лекарств, оказывающих антисекреторное действие.

Какие препараты относятся к ИПП

Ингибиторы протонной помпы - группа лекарственных средств, снижающих кислотность желудочного сока.

В состав желудочного сока входит соляная кислота. Она вырабатывается в самом желудке. В начале париетальные клетки секретируют ионы хлора и калия. Затем с помощью фермента Н+/К+-АТФ-азы ионы калия заменяются протонами водорода. Сложный процесс транспортировки водорода и создания соляной кислоты называется протонной помпой. Чтобы механизм секреции кислоты не начался, применяют специальные антисекреторные препараты.

Ингибиторы протонной помпы (ингибиторы Н+/К+-АТФ-азы) создают ковалентную связь с ферментом, транспортирующим водород, в итоге блокируется секреция соляной кислоты. Обладают таким действием производные бензимидазола:

Омепразол (Омез, Опразол, Гастрозол, Ультоп);
Пантопразол (Зованта, Пангастро, Панзол, Пантекс);
Лансопразол (Ланзап, Нормицид, Ланцерол);
Рабепразол (Париет, Барол, Разол);
Эзомепразол (Эзомеалокс, Нексиум, Эсозол);
Декслансопразол (Дексилант).

Самым первым ИПП, который применяли в клинических целях, был Омепразол. Его синтезировали в 1979 г в Швеции. И в 1988 г новая группа препаратов – ингибиторов протонной помпы – была признана наиболее эффективной для лечения кислотозависимых состояний.

Стали создаваться другие препараты, ингибирующие Н+/К+-АТФ-азу. В 1991 году во Франции был создан Лансопразол, в 1994 г – Пантопразол (Германия), в 1996 г – Рабепразол (Великобритания).

Сейчас в клинической практике используют синтезированный в 2001 г в Швеции изомер Омепразола – Эзомепразол. Этот препарат считается самым эффективным, его биодоступность выше, он на более длительное время уменьшает секрецию соляной кислоты.

Для чего назначают ИПП

ИПП используют для диагностики кислотозависмых состояний. Применяют омепразоловый тест. Регрессия симптомов болезни () проявляется на 3–5 день после приёма 40 мг омепразола. Если этого не происходит, причиной являются другие патологии.

Особенности применения ИПП

Все ИПП – пролекарства. Они действуют не сразу. Сначала под воздействием кислоты они переходят в активную форму – сульфенамид. А уже это вещество блокирует фермент, участвующий в синтезе соляной кислоты. Чтобы лекарство подействовало, следует учитывать особенности ИПП:

Чтобы ингибиторы протонной помпы активировались, нужна кислая среда (рН желудочного сока должен быть не выше 4). Поэтому их бесполезно применять в комплексе с другими антисекреторными препаратами.
Принимать лекарство надо натощак, за полчаса до завтрака. Пьют его 1 раз в день. Препарат на длительное время ингибирует выработку соляной кислоты в желудке.
Все ИПП являются слабыми щелочами. Под влиянием соляной кислоты активная форма бензимидазола превращается в сульфенамид, образующий с Н+/К+-АТФ-азой необратимую связь. Чтобы протонный насос снова начал работать, необходимо обновление молекулы этого фермента. Происходит это на протяжении 30–48 часов. Поэтому ИПП на длительное время устанавливают определённый рН желудочного сока. Уровень кислотности зависит от дозы препарата.
ИПП влияют на всасывание некоторых препаратов. Они ускоряют абсорбцию дигоксина, антибиотиков, относящихся к группе макролидов; замедляют всасывание ампициллина, атазанавира, кетоконазола, препаратов железа.
После отмены ИПП секреция соляной кислоты восстанавливается через 3–5 дней.

Все ИПП в короткие сроки устраняют такой неприятный симптом, как изжогу. Но не следует при появлении этого признака сразу же бежать в аптеку и покупать Омепразол или его современные аналоги. Обязательно надо пройти полную диагностику и исключить наличие . ИПП маскируют симптоматику этого опасного заболевания, затрудняют раннюю диагностику. А ещё у ингибиторов протонной помпы есть противопоказания к применению, и они могут вызвать побочные эффекты.

Побочное действие ИПП

Один из наиболее эффективных и безопасных препаратов этой группы - рабепразол.

Перед тем как назначить ИПП, врач определяет соотношение польза-вред. Эти препараты не рекомендуют беременным, кормящим, детям до 14 лет. Они категорически противопоказаны при гиперчувствительности к производным бензимидазола.

Приём ИПП иногда вызывает побочные эффекты:

боль в животе;
сухость во рту;
сыпь, зуд;
головная боль, головокружение;
сонливость;
боль в суставах, мышцах;
слабость.

Так как ИПП уменьшают всасывание солей железа, из-за длительного приёма лекарств может возникнуть .

Большинство побочных эффектов кратковременные и прекращаются после окончания терапевтического курса. Иногда при длительном применении ИПП возникает:

узелковая гиперплазия клеток слизистой оболочки желудка;
лекарственный ;
прогрессирует .

Поэтому перед приёмом препаратов консультация врача обязательна.

Вывод

ИПП эффективно и быстро устраняют изжогу, способствуют скорому рубцеванию язв и даже угнетают рост бактерий, вызывающих гастрит. У них меньше побочных эффектов, и они действуют дольше других антисекреторных препаратов. Но самостоятельно лечиться ими не следует.

При появлении симптомов кислотозависимых состояний (боль под грудиной, изжога, кровотечение из пищевода, желудка) надо пройти диагностику, чтобы выявить причину появления этих признаков. А какие именно нужны исследования, порекомендует гастроэнтеролог. После обследования врач определит целесообразность приёма ингибиторов протонной помпы.

Ингибиторы протонной помпы (синонимы: ингибиторы протонного насоса, ингибиторы протонового насоса, ингибиторы протоновой помпы; блокаторы протонного насоса, блокаторы H +/K +-АТФазы, блокаторы водородной помпы, ИПП, ИПН и т.п.) – антисекреторные лекарственные средства, предназначенные для лечения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта за счёт снижения продукции соляной кислоты вследствие блокирования в париетальных клетках слизистой оболочки желудка протонного насоса – H +/K +-АТФазы.

Согласно современной Анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств (АТХ) ингибиторы протонной помпы (ИПП) включены в раздел A 02B «Противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса» в группу A 02BC «Ингибиторы протонового насоса». В ней перечислены международные непатентованные наименования семи ингибиторов протонной помпы (первые шесть из них разрешены к применению в США и в Российской Федерации; седьмой, дексрабепразол, в настоящее время разрешения для применения не имеет):

A 02BC 01 Омепразол
A 02BC 02 Пантопразол
A 02BC 03 Лансопразол
A 02BC 04 Рабепразол
A 02BC 05 Эзомепразол
A 02BC 06 Декслансопразол
A 02BC 07 Дексрабепразол

Ингибиторы протонной помпы в комбинациях с различными антибиотиками также размещены в группе A 02BD «Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori ».

Опубликованы также данные о ряде новых ингибиторов протонной помпы, которые в настоящее время находятся на различных стадиях разработки и клинических испытаний (тенатопразол, D -лансопразол, илапразол и др.).

Ингибиторы протонной помпы в настоящее время признаны наиболее эффективными лекарственными средствами, подавляющими продукцию соляной кислоты.

Ингибиторы протонной помпы широко применяются в клинической практике при лечении кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта (в том числе и при необходимости эрадикации Helicobacter pylori ), таких как:

– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

– язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки;

– синдром Золлингера-Эллисона;

– повреждения слизистой оболочки желудка, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;

– желудочно-кишечных кровотечениях различного генеза

– функциональных диспепсиях;

– квадро– или тройная терапия с применением антибиотиков.

Ингибиторы протонной помпы также показаны и для профилактики попадания кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время общей анестезии (синдром Мендельсона).

Ингибиторы протонной помпы выпускаются в виде таких лекарственных форм, как «таблетки покрытые оболочкой», «капсулы», «капсулы кишечнорастворимые» (ИПП, – кроме эзомепразола, – довольно неустойчивы к воздействию кислого содержимого желудка), а также «лиофилизат для приготовления раствора для инфузий», «порошок для приготовления раствора для инфузий». Парентеральные формы для внутривенного введения особо показаны для лечения в случаях, когда затруднен пероральный прием препарата.

По химическому строению все ИПП являются производными бензимидазола и имеют единое молекулярное ядро.

По-сути, все они различаются лишь химическими радикалами на пиридиновом и бензимидазольных кольцах, – которые и обуславливают их индивидуальные свойства, касающиеся длительности латентного периода, продолжительности времени действия препарата, особенностей pH -селективности, взаимодействия с другими одновременно принимаемыми препаратами и т.п.

Эзомепразол, декслансопразол и дексарабепразол являются оптическими изомерами омепразола, лансопразола и рабепразола, соответственно. За счет такой модификации они имеют более высокую биологическую активность.

Механизм действия различных ингибиторов протонной помпы одинаков, и они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой.

Следует отметить, что, хотя, все ингибиторы протонной помпы и имеют одинаковый механизм действия, обеспечивающий сходство их клинических эффектов, однако, при этом каждый из них имеет особенности фармакокинетики (см. таблицу), что определяет их индивидуальные свойства и может служить основанием выбора при назначении и проведении терапии, хотя, в зависимости от генетически детерминированного типа метаболизма фармакокинетика ИПП и их концентрации в крови могут значительно варьировать у разных больных.

Таблица. Фармакокинетика ИПП

Параметры	Омепразол 20 мг	Эзомепразол 40 мг	Лансопразол 30 мг	Пантопразол 40 мг	Рабепразол 20 мг
Биодоступность, %
С mах , мг/А
AUC, мкмоль/ЛхЧ
Т 1/2 , ч
Т max , ч

К примеру, минимальная ингибирующая концентрация для омепразола составляет 25-50 мг/л, ланзопразола – 0,78-6,25 мг/л, пантопразола – 128 мг/л.

По результатам проведенных сравнительных исследований следует обратить внимание на тот момент, что у омепразола и эзомепразола показатели фармакокинетики увеличиваются в течение первых дней приема, после чего достигают плато, а у лансопразола, пантопразола и рабепразола они не меняются, оставаясь стабильными.

Следует обратить внимание и на тот факт, что основным показателем, определяющим скорость развития эффекта ИПП, является их биодоступность. Так, например, было показано, что наименьшая биодоступность свойственна омепразолу (после 1-го приема она составляет 30-40% и повышается до 60-65% к 7-й дозе). В отличие от него биодоступность уже начальной дозы лансопразола составляет 80-90%, – что и обуславливает более быстрое начало действия этого препарата.

Таким образом, как отмечено многими исследователями, на ранних сроках терапии лансопразол имеет некоторые преимущества в скорости наступления эффекта, что потенциально повышает приверженность пациента к лечению.

Однако, следует отметить, что используемые ныне в клинической практике различные препараты ИПП отличаются по скорости наступления клинического эффекта только в первые дни лечения, и ко 2-3-й неделе приема эти отличия утрачиваются.

Существенным для практики применения моментом является, например, и такой момент, что прием антацидов, как и пища, не влияет на фармакокинетику пантопразола. Сукральфат и прием пищи могут изменять абсорбцию ланзопразола. Фармакокинетика омепразола может быть изменена приемом пищи, но не изменяется жидкими антацидами. Поэтому ланзопразол и омепразол принимают за 30 мин до еды, а пантопразол и рабепразола – независимо от приема пищи.

Установлено, что у всех ИПП продолжительность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в плазме крови, а с площадью под фармакокинетической кривой концентрация-время (AUC ), отражающей количество препарата, достигшего протонной помпы. Сравнительными исследованиями было установлено, что после 1-го приема из всех ИПП наибольший показатель AUC был у пантопразола. У эзомепразола она была меньшей, но, постепенно увеличиваясь, к 7-му приему она несколько превосходила показатель AUC пантопразола. Показатель AUC омепразола был наиболее низким у всех сравниваемых ИПП.

Поэтому, – омепразол следует назначать 2 раза в день, – а препараты с наибольшим показателем AUC (пантопразол и эзомепразол) большинству больных достаточно принимать однократно. Отмечается, что для некоторого числа пациентов вышесказанное может быть отнесено и к лансопразолу и рабепразолу.

Однако следует отметить, то, что клиническое значение данного факта сводится главным образом к кратности приема различных ИПП, а кратность приема препарата в свою очередь связана с проблемой приверженности больного лечению.

Но, при этом, все же следует учитывать то, что имеется значительный разброс продолжительности антисекреторного эффекта, как по разным ингибиторам протонного насоса, так и индивидуально от 1 до 12 суток. Поэтому, определение индивидуальных ритма приема и доз препаратов для каждого пациента индивидуально следует проводить под контролем внутрижелудочнойрН -метрии.

Важным отличием различных препаратов ИПП является их pH -селективность. Известно, что избирательное накопление и быстрая активация всех ИПП происходят только в кислой среде. Скорость их преобразования в активное вещество при повышении pH зависит от значения р Ка для азота в структуре пиридина. Установлено, что для пантопразола р Ка составляет 3,0 для омепразола, эзомепразола и лансопразола – 4, для рабепразола – 4,9. Это означает, что при pH 1,0-2,0 в просвете секреторных канальцев все ИПП там избирательно накапливаются, быстро превращаются в сульфенамид и действуют одинаково эффективно. При повышении pH трансформация ИПП замедляется: скорость активации пантопразола снижается в 2 раза при pH 3,0 омепразола, эзомепразола и ланзопразола – при pH 4,0 рабепразола – при pH 4,9. Пантопразол практически не превращается в активную форму при pH 4,0 омепразол, эзомепразол и ланзопразол – при pH 5,0 когда активация рабепразола еще происходит. Таким образом, пантопразол является наиболее pH -селективным, а рабепразол – наименее pH -селективным ИПП.

В связи с этим интересен тот момент, что одними авторами способность рабепразола активироваться в широком диапазоне pH рассматривается как его преимущество, поскольку с ней связывают быстрый антисекреторный эффект. По мнению других, низкая pH -селективность рабепразола является его недостатком. Это объясняется тем, что химически активные формы ИПП (сульфенамиды) потенциально способны взаимодействовать не только с SH -группами цистеинов протонной помпы, но и с любыми SH -группами организма. В настоящее время, помимо париетальных клеток, протонные помпы (Н + /К + – или Н + /Na + -АТФазы) выявлены в клетках и других органов и тканей: в эпителии кишечника, желчного пузыря; почечных канальцах; эпителии роговицы; в мышцах; клетках иммунной системы (нейтрофилах, макрофагах и лимфоцитах); остеокластах и т.д. Это означает, что при условии активации ИПП за пределами секреторных канальцев париетальной клетки возможно их воздействие на все эти структуры. В клетках организма есть органеллы с кислой средой (лизосомы, нейросекреторные гранулы и эндосомы), где pH 4,5-5,0, – поэтому они могут быть потенциальными мишенями ИПП (в частности, рабепразола).

Отсюда был сделан вывод о том, что для избирательного накопления именно в секреторных канальцах париетальной клетки р Ка ИПП оптимально должен быть ниже 4,5.

Именно отличие pH -селективности ингибиторов протонной помпы обсуждается также и в качестве патогенетического механизма потенциальных побочных эффектов ИПП при длительном их применении. Так, описана возможность блокирования ими вакуолярной Н + -ATФазы нейтрофилов, что может повысить восприимчивость больного к инфекции. Так, в частности, на фоне терапии ИПП описано повышение риска внебольничной пневмонии, – однако, следует заметить, такое осложнение наиболее вероятно не при длительном лечении, а лишь в начальный период приема ИПП.

Следует, также, обратить внимание и на тот факт, что терапевтический эффект ИПП существенно зависит от скорости выведения препаратов из организма. Метаболизм разрешенных в России ингибиторов протонной помпы происходит главным образом в печени при участии CYP 2C 9, CYP 2C 19, CYP 2D 6 и CYP 3A 4, – изоферментов цитохрома Р 450. Полиморфизм генов системы цитохрома CYP 2С 19 является определяющим фактором того, что скорость наступления и длительность антисекреторного эффекта ИПП у пациентов существенно различаются.

Было установлено, что в российской популяции показатели распространенности мутаций гена CYP 2C 19, кодирующего метаболизм ИПП (гомозиготы, нет мутаций, – быстрый метаболизм ИПП; гетерозиготы, одна мутация; две мутации, – медленный метаболизм), для представителей европеоидной расы составляют 50,6%, 40,5% и 3,3%, для монголоидной расы – 34,0%, 47,6% и 18,4%, соответственно. Таким образом, получается, что от 8,3 до 20,5% пациентов резистентны к однократно принятой дозе ИПП.

Исключение составляет рабепразол, метаболизм которого проходит без участия изоферментов CYP 2C 19 и CYP 3A 4, с чем связана, по-видимому, постоянная величина его биодоступности после первого применения, а также его наименьшее взаимодействие с препаратами, метаболизирующимися через систему цитохрома P 450 и наименьшая зависимость от полиморфизма гена, кодирующего изоформу 2C 19, по сравнению с другими ингибиторами протонной помпы. Рабепразол меньше остальных препаратов влияет на метаболизм (разрушение) других лекарств.

Клиренс омепразола и эзомепразола значительно ниже, чем у других ИПП, что и обуславливает нарастание биодоступности омепразола и его стереоизомера эзомепразола.

Такие явления, как «резистентность к ингибиторам протонной помпы», «ночной кислотный прорыв» и т.п., отмечающиеся у ряда пациентов, могут быть обусловлены не только генетическими факторами, но и иными особенностями состояния организма.

Говоря о лечении ингибиторами протонной помпы следует, конечно же, отметить и проблему безопасности их применения. Эта проблема имеет два аспекта: безопасность ИПП как класса и безопасность отдельных препаратов.

Побочные эффекты от применения ингибиторов протонной помпы можно условно разделить на две группы: побочные эффекты, наблюдающиеся при коротких курсах терапии, и возникающие при длительном приеме данных препаратов.

Профиль безопасности ингибиторов протонной помпы при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии очень высок. Чаще всего при коротких курсах терапии встречаются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, такие как головная боль, утомляемость, головокружение, и со стороны желудочнокишечного тракта (диарея или запоры). В редких случаях отмечаются аллергические реакции (кожная сыпь, явления бронхоспазма). При внутривенном введении омепразола описаны случаи возникновения нарушений зрения и слуха.

Было установлено, что при длительном (особенно в течение нескольких лет) непрерывном применении блокаторов протонной помпы, – таких, как омепразол, лансопразол и пантопразол, – происходит гиперплазия энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка или прогрессирование явлений атрофического гастрита. Отмечено, что риск развития узелковой гиперплазии ECL -клеток становится особенно высоким в тех случаях, когда уровень сывороточного гастрина превышает 500 пг/мл.

Эти изменения бывают обычно выраженными при длительном применении высоких доз ИПП (не менее 40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразола). При длительном применении больших доз также было отмечено снижение уровня всасывания витамина B 12 .

Справедливости ради, следует заметить, что на практике необходимость длительного поддерживающего приема таких высоких доз ингибиторов протонной помпы имеется обычно лишь у больных с синдромом Золлингера-Эллисона и у пациентов с тяжелым течением эрозивно-язвенного эзофагита. По заключению Комитета по лекарственным препаратам в гастроэнтерологииFDA (Food and Drag Administration , США), «…нет достоверного увеличения риска развития атрофического гастрита, кишечной метаплазии или аденокарциномы желудка при длительном применении ИПП». Поэтому, можно смело утверждать, что, в общем-то, эти препараты имеют хороший профиль безопасности.

Важной проблемой безопасности лечения является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Установлено, что среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома P 450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Это объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола, чем у других ИПП. Поэтому, считается, что при необходимости приема нескольких препаратов для одновременного лечения других заболеваний применение пантопразол наиболее безопасно.

Отдельным моментом следует отметить и нежелательные эффекты при прекращении лечения ингибиторами протонной помпы. Так, например, в ряде исследований подчеркивалось то, что после прекращения приема рабепразола отсутствует синдром «рикошета» (отмены), т.е. не возникает компенсаторного резкого повышения уровня кислотности в желудке, – секреция соляной кислоты после лечения этим ИПП восстанавливается медленно (в течение 5-7 дней). «Синдром отмены», более выражен при отмене эзомепразола, назначаемого больным в дозе 40 мг.

Принимая во внимание все выше перечисленные особенности различных ингибиторов протонной помпы (особенности метаболизма связанные с генетикой, причины резистентности, возможность ночных «кислотных прорывов» и др.) можно сделать вывод о том, что какого-либо одного «наилучшего» препарата для терапии кислотозависимых заболеваний не существует. Поэтому с целью исключения неудач при терапии ИПП, подбор и назначение ингибиторов протонной помпы должно быть индивидуально и своевременно корректироваться с учётом реакции на проводимое лечение и, при необходимости, должно сопровождаться индивидуальным подбором препаратов и доз их приёма под контролем рН -метрии (суточной рН -метрии) или гастроскопии.

На фоне длительного лечения различными ингибиторами протонной помпы возможно появление приобретенной (вторичной) резистентности к тем или иным ИПП. Такая резистентность становится заметной после длительного лечения одним и тем же препаратом, когда эффективность его на фоне постоянного применения в течение года и более существенно снижается, однако перевод пациентов на лечение другими ИПП улучшает их состояние.